Los excedentes se generan cuando el 7% de cotización supera el valor del plan de salud contratado:
Luego de que en 2009 la ley impidiera renunciar a los excedentes, estos comenzaron a formar un pozo en las isapres que ha ido creciendo. El dinero es de los cotizantes, pero es la isapre la que decide dónde y en qué puede gastarlos.
Por Bernardita Aguirre Pascal.
El martes de la semana pasada la ministra de Salud, Carmen Castillo, expuso en el Senado los ejes de la reforma a las isapres. Las aseguradoras deberán ofrecer planes con cobertura del 80% en prestaciones hospitalarias y 60% en ambulatorias y se financiaría con el 7% de la cotización legal del grupo familiar.
En su propuesta, hizo mención de los excedentes, dineros que juntan los cotizantes que tienen planes que cuestan menos del 7% que cotizan, y que son fondos que pertenecen a los afiliados pero que maneja la isapre, que decide dónde y en qué gastarlos.
Sin dar detalles, Castillo dijo que estos podrían pasar a ser parte de un mecanismo mancomunado de fondos de salud que será solidario.
Hoy, la ley establece a grandes rasgos en qué pueden usarse: financiar copagos y prestaciones de salud no cubiertas por el plan, cubrir cotizaciones en caso de cesantía y al pensionarse o cubrir cotizaciones adicionales y préstamos.
En torno a estos dineros, que van creciendo anualmente y sumaron el año pasado más de $83 mil millones, las isapres han ido mucho más allá, ofreciendo tiendas virtuales, estableciendo convenios con farmacias, ópticas y clínicas estéticas para que los afiliados que tienen excedentes, más de la mitad de los cotizantes (55,6%) del sistema de salud privado, los gasten.
Los excedentes no se traspasan automáticamente en planes compensados
Los montos de los excedentes van creciendo año a año y también el número de personas que los perciben. Las cuentas de excedentes pasaron de 572 mil en 2010 a más de un millón el año pasado (ver infografía).
Los que más generan excedentes son los que cotizan por el tope imponible, que sube anualmente, y que ha subido 22% desde 2009. También los hombres jóvenes con planes individuales que cuestan menos que su cotización.
Pero también tienen excedentes los que tienen planes compensados o familiares, donde supuestamente y, tal como dice su nombre, la cotización del hombre compensa la de la mujer.
«No entiendo por qué genero excedentes si tengo un plan familiar compensado y mi señora paga sobre 7% todos los meses», se pregunta Rodrigo Mena, afiliado a isapre Banmédica.
«La compensación de pagos debe estar expresamente aprobada por los cotizantes, el sistema no puede asumir que los integrantes de una familia querrán siempre que eso ocurra», explica el gerente comercial de Banmédica y Vida Tres, Felipe Letelier.
Lo mismo le pasa a Hernán Ibaceta, afiliado de Colmena que todos los meses genera $40 mil de excedentes, mientras su señora -con la cual tiene un plan compensado- paga $75 mil por sobre su cotización obligatoria para financiar el plan familiar. Más le llama la atención que cuando tuvieron a su primer hijo no pudiera usar los excedentes para cubrir el copago de la clínica porque, según le dijeron en la isapre, éste era un gasto asociado a su mujer.
Tampoco ella puede comprar medicamentos en la farmacia. Solo él puede hacerlo personalmente con su carné de identidad.
En Colmena explican que los planes familiares compensados son dos contratos individuales, que lo único que tienen en común es que uno ayuda al otro en el pago de su cotización. Para trasladar los excedentes debe existir una autorización formal del titular de los excedentes, explica el presidente ejecutivo de isapre Colmena, Gonzalo de la Carrera.
Para que ella pueda usar los excedentes debe existir una autorización especial en un formulario disponible en la isapre o un poder notarial.
En Cruz Blanca y Consalud coinciden y dicen que solo quien genera los excedentes puede usarlos.
El superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, confirma que el traspaso de excedentes a la cobertura de planes compensados no es automático, pero se puede pactar en la isapre.
Isapres cobran por la administración de estos dineros
Las platas de los excedentes se juntan en cuentas individuales de los afiliados y las isapres están autorizadas por ley a cobrar por la administración de estos dineros. La Superintendencia de Salud definió que el porcentaje semestral vigente sea de un 0,6%.
Pero a la vez las cuentas se reajustan por IPC y tienen intereses correspondientes al promedio pagado por los bancos. «Por ello la norma permite invertir estos fondos, generándose montos que son equivalentes a los traspasados a las cuentas de los afiliados. Este proceso no genera utilidades ni para Banmédica ni Vida Tres», asegura el gerente comercial de estas compañías.
El presidente ejecutivo de Colmena dice que con los excedentes no significan utilidades sino pérdidas.
En Cruz Blanca y Consalud agregan que las isapres no tienen incentivos para que sus afiliados generen excedentes porque las isapres pagan las licencias médicas y si un cliente tiene un buen sueldo y un plan barato que genera mucho excedente, le juega en contra a la isapre a la hora de pagar la licencia médica que se cancela en relación a su sueldo.
Aseguradoras privilegian el gasto solo en una farmacia
El pago de medicamentos en la farmacia es el principal destino de los excedentes. En el caso de Consalud significa el 70% del gasto, por ejemplo.
Cada isapre hace un convenio con una cadena para entregarle el sistema de pago en línea. Si la compra se hace en la cadena en convenio no se exige receta para comprar los medicamentos que no lo ameritan y el pago se hace en línea a cuenta de los excedentes.
Si va a otra farmacia y quiere reembolsar con excedentes, debe presentar una receta médica, pagar con su dinero e ir a reembolsar a la isapre con receta y la boleta.
Los cotizantes de Banmédica y Vida Tres solo pueden gastar sus excedentes en línea en Cruz Verde; los de Cruz Blanca y Mas Vida solo pueden hacerlo en Farmacias Ahumada; los de Colmena, en Salcobrand, y los de Consalud en Salcobrand y Cruz Verde.
Estos convenios se renuevan cada dos o tres años y las farmacias compiten por lograrlos. De hecho este año Ahumada perdió a los afiliados de Colmena porque la isapre le pasó el convenio a Salcobrand. Anteriormente, Salcobrand había perdido a los afiliados de Cruz Blanca porque su isapre cambió el convenio a Ahumada.
¿Por qué las isapres solo eligen a una cadena de farmacias para implementar el sistema en línea y no lo hacen con todas para que el afiliado pueda elegir donde gastar su dinero?
En Colmena explican que la isapre negocia un convenio de descuentos para sus afiliados. En Cruz Blanca agregan que lo hacen para facilitar la operación de los servicios normativos y contractuales de la Isapre con sus afiliados.
El superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, precisa que no se puede obligar a las isapres a tener compra en línea con todas las farmacias y si les impidieran hacerlo, perjudicarían a los afiliados.
Consultados si el convenio con la farmacia significa una ganancia para la isapre, Felipe Letelier, señala: «En Banmédica y Vida Tres no reciben ninguna comisión, beneficio, premio o incentivo, por las compras que sus afiliados realizan en las farmacias con cargo a sus excedentes».
Gonzalo de la Carrera agrega que «las Isapres no reciben parte de los excedentes de los afiliados», y Cruz Blanca aclara que los excedentes financian en un 100% la prestación del usuario.
Al respecto, Sebastián Pavlovic sostiene: «Cualquier denuncia concreta de perjuicio a las personas, más allá de la sospecha natural que uno pueda tener sobre las relaciones comerciales entre una isapre y una farmacia, nosotros vamos a investigarla».
Superintendente: Miramos con atención la oferta
«El excedente que tengo actualmente asciende a $600 mil, así es que los de la Isapre Consalud no encontraron nada mejor que mandarme un mail con ofertas en las que gastar ese excedente. Esas incluyen cosas como inscripción a gimnasios o centros de estética», cuenta Héctor Antonio en Facebook.
Consultamos la página de la isapre Consalud y en su club Vive Sano ofrece productos que la isapre llama Pack Médicos: tratamientos de masajes reafirmantes, tratamientos capilares y depilación láser, todos ellos en la clínica Lo Curro.
En Consalud aseveran que «todos los productos o servicios que nuestros afiliados compran por esta vía están vinculados con la prevención y salud».
Sin embargo, el director del Instituto de Salud Pública U. Andrés Bello, Héctor Sánchez, cuestiona este sistema: «Las tiendas virtuales que tienen las Isapres para vender a cambio de excedentes rayan en la ilegalidad porque las isapres son un giro único y por ley no pueden dedicarse a otra cosa. Creo que aquí hay un vacío de regulación y la Superintendencia debiera mirarlo».
El superintendente Sebastián Pavlovic dice que miran con atención la oferta del uso de excedentes en las farmacias y tiendas virtuales. «Hemos hecho fiscalizaciones para que todas estas iniciativas sean beneficiosas para las personas, no se traduzcan en capturas que les impidan hacer el uso que desean de esos recursos, dentro del marco de la ley. Algunas fiscalizaciones están en tramitación para eventual aplicación de sanciones».
Compañías deciden qué productos puede comprar el afiliado
«Tengo Colmena y solo puedo comprar en Salcobrand. Además, solo lo que ellos disponen, y eso que es plata mía», reclama Lucas Gutiérrez, un joven ejecutivo que genera $40 mil en excedentes todos los meses.
Él explica que es sano y no usa remedios, y en la farmacia no puede comprar preservativos ni bloqueadores solares, lo que desde su punto de vista sí están asociados a salud.
Asegura que hay productos que algunas isapres cubren y otras no, y dice que lo ha comprobado, porque ha intentado comprar algunos productos y el dependiente de la farmacia le ha dicho que verá en el sistema si se puede pagar con excedentes, porque algunas isapres lo aceptan y otras no. «Me parece arbitrario», añade.
Héctor Antonio es afiliado a Consalud y sí puede comprar preservativos en Salcobrand con sus excedentes, pero está disconforme, porque no puede comprar otros productos médicos y desató su rabia en Facebook.
«El problema vino cuando descubrí que yo no puedo escoger qué comprar con mi excedente. La isapre no solo decide dónde debo gastar mi plata, también decide en qué», se queja. Según cuenta, puede adquirir vitaminas C, pasta de dientes, enjuagues bucales, incluso algunas cremas cosméticas que los dependientes le ofrecen para regalar, pero no pañales, ni Hipoglós. Tampoco puede comprar anticonceptivos.
«Ya es suficiente robo que me obliguen a comprar en una cadena que no escogí, como lo es Salcobrand (…) pero que más encima impidan que compre algo tan naturalmente necesario como anticonceptivos es increíblemente indignante», alega Héctor Antonio.
El superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, aclara que la ley es bastante genérica y no establece qué productos se pueden pagar con excedentes.
«El tema lo miramos con mucha atención, porque creemos que hay un espacio que puede darse para malos entendidos o para que las personas no ejerzan adecuadamente los derechos que tienen», manifiesta Pavlovic.
No siempre se puede pagar lo que no cubre el bono con excedentes
Los excedentes también se pueden usar para cubrir los copagos de un bono, pero no siempre esto funciona.
«Este año he ido un par de veces al médico a la Red UC y no he podido usar los excedentes para pagar los $3.500 que tengo de copago por la consulta médica. Me dicen que no están en línea, pero eso no es así porque el bono me lo venden ahí», reclama Lucas Gutiérrez, afiliado de Colmena.
Cuenta que le han dicho que puede ir a reembolsar a la oficina de la isapre, pero dice que le sale más caro el taxi y la pérdida de tiempo en la espera que los $3.500 que le pagarían. Y sigue acumulando excedentes.